宿迁市洋河镇“5·17”火灾事故调查报告

2024年5月17日13时42分许，宿迁市洋河新区洋河镇东关居委会二组87号的宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂发生火灾，过火面积约200平方米，火灾造成6人受伤，烧损部分建筑结构、机器设备及物品一批，目前造成建筑、设备等损失约39万元，人员医疗费用约56万元，共计损失约95万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导迅速作出批示，要求彻底调查火灾原因，依法依规严肃处理，用心做好善后工作，举一反三抓好隐患排查整改。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，宿迁市洋河新区管委会决定成立由区消防救援大队、开发区检察院、环安局、公安分局、综合行政执法局、工会等部门组成的“5·17”宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并由区消防救援大队负责牵头组织，对该起事故依法进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、人员询问、调查取证和检测鉴定，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事单位及个人基本情况

1．徐州华实能源技术服务有限公司（以下简称徐州华能），地址为徐州市睢宁县官山社区府东街116号，法定代表人：许亮，统一社会信用代码：91320324MA25449N3K，经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新兴能源技术研发；科技推广和应用服务；储能技术服务；光伏发电设备租赁；太阳能发电技术服务；充电控制设备租赁；工程管理服务；人力资源服务；通用设备修理；节能管理服务；新材料技术研发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2．宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂（以下简称诚华泡沫加工厂），地址为宿迁市洋河新区洋河镇东关居委会二组87号，经营者：江良敏，统一社会信用代码：92321393MA7N9P2K4X，经营范围：塑料制品制造，塑料制品销售，包装材料及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），自2016年经营至今（2022年4月12日取得工商营业执照）。

3．海安华辛清洁能源开发有限责任公司（以下简称海安华辛），地址为江苏省南通市海安市城东镇西场村四组7号，法定代表人：陆晓骏，统一社会信用代码：91320621MAC258GB1Q，经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体营业项目以审批结果为准）；一般项目：新兴能源技术研发；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4．仝太利，男，1974年3月16日出生，光伏板安装现场负责人。

5．毛学山，男，1976年2月18日出生，叶超，男，1983年1月25日出生，宿迁城区范围内光伏板安装负责人。

6．陈正来，男，1961年8月15日出生，诚华泡沫加工厂房屋所有人。

7．邱强，男，1982年2月24日出生，光伏板安装现场施工人员。

8．陆敬康，男，1974年12月25日出生，光伏板安装现场施工人员。

（二）涉事建筑情况

诚华泡沫加工厂院内共有5栋建筑，均为地上1层，占地面积约1145平方米，建筑面积约673平方米，产权所有人为陈正来，2016年出租给江良敏经营使用，该建筑东西长约34米，南北宽约33米，为砖结构自建房。院内大部分区域违规搭建可燃简易棚（起火部位）。

（三）业务情况及相互关系

2024年1月5日，毛学山和叶超与徐州华能签订《户用光伏电站开发合作协议》，负责宿迁市城区范围内光伏终端用户开发、签订合同、光伏电站建设和收益划转手续办理。

2024年4月27日，陈正来与海安华辛签订《华辛户用光伏电站运营合同》，海安华辛的苏北地区合作方徐州华能安排施工合作方毛学山、叶超进场施工，毛学山、叶超将光伏板施工指派给仝太利负责。5月14日，仝太利带着邱强、陆敬康进场安装光伏板。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

5月17日下午13时30分许，邱强和陆敬康在南侧车间屋顶进行光伏板安装施工（陆敬康在切割金属方管，邱强在焊接屋顶北侧金属方管，焊接处的正下方为泡沫夹芯板搭建的简易棚，简易棚内堆放大量泡沫材料），随后发现焊接处下方冒烟。13时45分许，江良敏拨打119电话报警。

（二）应急救援处置情况

2024年5月17日，市119指挥中心接报警称位于洋河新区洋河镇东关居委会二组87号诚华泡沫加工厂发生火灾，即调派西湖路特勤站、洋河专职队6车28人赶赴现场处置。14时00分，洋河专职队最先到达现场处置。随后宿迁市西湖路特勤站共2车14人到场增援。14时20分，火势被控制，14时51分，火灾被完全扑灭。

事故发生后，新区党工委、管委会领导及时赶到现场，靠前指挥；应急、消防、公安、卫健等部门分工明确，协调联动，密切配合，救援工作开展安全有序。

（三）善后处置情况

事故发生后，第一时间将受伤人员分别送往宿迁鼓楼医院和洋河新区医院妥善救治，目前所有伤者均已康复出院。相关赔偿工作正在进行。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

事故调查组认定，起火原因为邱强（居民身份证号码：321

32119820224563X）在进行焊接操作过程中高温焊渣掉落引燃可燃物所致。诚华泡沫加工厂租用的厂房院内堆放大量泡沫板，简易棚顶部部分采用泡沫夹芯板，火灾荷载大，耐火等级低，是火情成灾及迅速蔓延扩大的直接原因。

（二）人员受伤原因分析

1、火灾荷载大，产生大量有毒烟气

诚华泡沫加工厂租用的厂房院内堆放大量泡沫板，简易棚顶部部分采用泡沫夹芯板，火灾荷载大，耐火等级低，火灾产生高

温浓烟毒气迅速蔓延，影响人员疏散。

2、缺乏基本的逃生自救常识

诚华泡沫加工厂缺少疏散通道，未制定灭火应急预案，未开展员工疏散逃生演练，员工消防安全意识差，缺少必要的疏散逃生技能是造成人员受伤的主要原因。

（三）事故性质

经调查组认定，宿迁市洋河镇“5·17”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

四、火灾事故暴露的主要问题

1．徐州华实能源技术服务有限公司，作为该项目的施工单位，违规组织无从业资质人员现场违章动火作业，动火作业前未办理动火作业审批、未将现场可燃易燃物进行清理（覆盖或隔离），对可能危及对方生产安全的作业，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，作业现场未设置动火监护人，且在火灾发生后应急处置不当。

2．陈正来（出租方），对承租人（实际使用人）改变出租房屋使用功能行为未进行监督制止，未签订专门的安全生产管理协议，未督促承租人（实际使用人）履行消防安全职责。在屋面光伏板安装过程中未履行光伏板安装申报和现场安全监护职责。

3．宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂，未选取符合消防安全规范的合法合规厂房作为生产经营用房，厂内部分简易棚顶部采用泡沫夹芯板，耐火等级较低，未制定消防安全制度和操作规程，无专人负责安全工作，内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识，安全意识淡薄，不具备安全风险辨识能力。

4．洋河生态旅游产业园，贯彻执行国家安全生产法律法规、政策规定以及上级的部署要求标准不高，对辖区企业安全生产、消防安全工作组织领导不到位，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治组织领导不力，对辖区安全隐患排查整治不彻底。2024年以来未能巡查发现、制止并依法处理宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂违法加建院内简易棚。

5．综合行政执法局，对属地内违反城市规划的违法违规行为失察失管，未能巡查发现、制止并依法处理宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂从2016年至2023年违法加建院内简易棚。

6．洋河供电所，未按新区要求主动靠前，发现并向区主管部门报告户用光伏施工过程存在监管漏洞，导致徐州华实能源技术服务有限公司在诚华泡沫加工厂内屋顶安装光伏板行为未能得到及时发现。

五、事故处置建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1．徐州华实能源技术服务有限公司，在安全管理上不到位，未履行动火作业审批手续，未对施工人员是否具备动火作业资质进行核实，未与房东、宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂签订安全生产管理协议，且未指定专职安全管理人员对施工现场进行管理，未落实有效安全防护措施，对这起事故的发生负有责任。建议由区环保安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对该公司进行行政处罚。

    2．宿迁市洋河新区诚华泡沫加工厂，厂内违规搭建简易棚且部分简易棚顶部采用泡沫夹芯板，耐火等级较低，造成火灾迅速蔓延扩大，对这起事故的发生负有责任。建议由综合行政执法局对其违法搭建的简易棚进行依法处理。

（二）建议给予行政处罚的人员

1．邱强，施工单位电焊工，不具备动火作业资质且未采取相应的消防安全措施，在具有火灾危险场所进行动火作业，引发火灾，对事故发生负有责任，建议由公安机关依据《中华人民共和国消防法》和《中华人民共和国治安管理处罚法》的相关规定对其进行行政处罚。

    2．许亮，徐州华实能源技术服务有限公司负责人，未履行安全生产管理职责，未能有效组织单位安全生产工作统一协调、管理，未落实动火作业审批手续，未保障施工现场安全，对事故负有领导责任，建议由区环保安监局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

（三）对相关公职人员的处理建议

洋河生态旅游产业园主要负责人。在此次火灾事故中，未能有效履行安全生产、消防安全工作组织领导责任，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治组织领导不力，对辖区安全隐患排查整治不彻底，建议由洋河新区纪检监察机关对其进行追责，追责方式为诫勉谈话。

（四）其他处理建议

建议责成洋河生态旅游产业园、综合行政执法局、洋河供电所在事故调查报告批复后一个月内向洋河镇人民政府（洋河新区管委会）作出深刻检查；洋河供电所同时向宿迁三新供电服务有限公司作出深刻检查。

六、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。各产业园、各相关部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维。坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。各产业园区、各相关部门要深刻吸取事故教训，举一反三，加强行业领域的安全监管。

（二）严格落实安全生产监管责任。区安委办要逐一明确各类型生产经营单位行业监管部门，确保监管全覆盖无盲区，并定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的违法违规建设、生产经营行为，严防各类事故发生。环安局和各产业园要加强违规动火作业治理，对全区从事动火施工人员进行全面排查和再教育，严厉打击无证照从事动火作业、无动火审批、作业现场有可燃物未清理、无现场监护人、未配置消防设施等违法违规行为。经济发展局、供电所和各产业园要强化光伏项目建设管理，进一步明确在光伏项目申报、安装和运行过程中的安全监管职责，加强跟踪服务及常态化监督检查，落实行业监管和属地监管职责。综合行政执法局要牵头抓好违章建筑整治工作，严查各类私自搭建、擅自加建等违法违规行为并坚决依法拆除，各产业园要严格落实属地管理责任。

（三）加强安全生产和消防安全宣传教育培训。区安委办和消委办要采取有力措施，推动各行业部门落实各行业系统安全生产和消防安全宣传教育培训职责，利用新闻媒体平台，广泛宣传普及安全生产和消防安全常识，以案释法，开展事故警示教育，积极发动各产业园、基层派出所、居（村）民委员会、网格员等基层力量深入开展安全生产和消防安全宣传教育培训，有效提升群众安全生产和消防安全意识水平。

                “5·17”宿迁市洋河新区诚华泡沫

                  加工厂火灾事故调查组