宿迁市伟鑫预制构件有限公司“11·16”物体打击一般事故调查报告

2024年11月16日上午07时09分许，宿迁市伟鑫预制构件有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失145万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《市政府关于赋予市各功能区一般生产安全事故调查处理权限的通知》（宿政发〔2020〕91号）文件规定，经洋河新区管委会授权，由区环保安监局牵头，会同经济发展局、综合行政执法局、公安分局、工会、洋河生态旅游产业园、宿迁经济技术开发区人民检察院组成的宿迁市伟鑫预制构件有限公司“11·16”物体打击一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故企业基本情况

宿迁市伟鑫预制构件有限公司（以下简称“伟鑫公司”），成立于2003年7月8日，法定代表人为姚秀其，实际控制人为沈美娣，统一社会信用代码为913213930727371590，注册地为宿迁市洋河新区富强村二组屠园路路东侧，注册资本2588万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围许可项目：水泥预制品、管桩、方桩生产、销售；建材、钢材、不锈钢制品、五金产品、塑料制品、装饰装潢材料、劳动防护用品、沥青混凝土、电缆桥架、PE管销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年11月16日上午07时09分许，在伟鑫公司生产车间装配区，行车把钢模具吊放在支撑架上，此时钢模具未放正在支撑架中间位置。行车摘挂钩员工李登早（事故死者，男，汉族，58岁，江苏省宿迁市宿城区屠园镇人，身份证号码：320825********2671）在此情况下，未退至安全位置，也未要求行车工重新吊起钢模具放正位置，而是继续摘钩工作。李登早在摘掉最后一个挂钩时，东侧钢模具支撑架突然被钢模具压变形，并开始朝向李登早方向倾倒，钢模具同时朝向李登早方向下滑。李登早见此想转身离开，在其刚转过身时，钢模具已经触及其背部，将其面部朝下压在地上，钢模具压在其背部，致其重伤。

（二）应急救援及现场处置情况

事故发生后，伟鑫公司生产车间小组长汤甫首先发现，并与行车工等在场工人及时拨打120急救，在现场工人挂钩配合下，行车工将钢模具从李登早身上吊起移开。07时09分56秒，洋河第一医院屠园点受理急救任务，07时14分21秒，120急救车到达事故现场，随车医生对李登早进行现场急救后，将李登早送往洋河第一医院，07时34分06秒，急救车到达洋河第一医院，洋河第一医院立即对李登早进行抢救，经过约40分钟抢救，洋河第一医院宣布李登早死亡。

接到事故报告后，洋河新区管理委员会主要领导第一时间成立事故处置专班，对事故处置作出具体部署。洋河公安分局、环保安监局、洋河生态旅游产业园等部门相关负责同志均第一时间赶赴事故现场，指导事故处置工作，积极协调善后处理工作。

（三）善后处理情况

事故发生当日，经双方协商一致，由伟鑫公司赔偿死者家属人民币145万元，死者家属均表示认可，双方签订了和解协议，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

李登早违反了公司岗位安全操作规范，在钢模具未放正在支撑架上、未保持稳定的情况下摘掉行车挂钩，导致钢模具支撑架变形倾倒，钢模具从架子上滑落砸到其背部，将其砸趴在地后压在其背部，造成其重伤后经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.伟鑫公司在作业现场安全管理不到位，未及时阻止员工的违章行为。

2.伟鑫公司安全风险辨识不足，未能发现移动式不固定的简易钢模具支撑架易变形倾倒，易造成物体打击事故的安全风险。

3.伟鑫公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不实，安全风险隐患整治不彻底。

4.伟鑫公司生产车间组长汤甫未落实监管职责，未及时发现钢模具放置不正且未稳定的情况下李登早摘钩作业的违规操作。  

（三）事故性质

经现场勘查、调查取证和综合分析认定，宿迁市伟鑫预制构件有限公司“11·16”物体打击事故是一起由生产经营单位安全生产主体责任落实不到位导致的一起一般物体打击生产安全责任事故。

四、事故暴露的主要问题

伟鑫公司安全生产主体责任落实不实，对生产作业场所安全管理不到位，未及时阻止员工的违章行为；安全风险辨识不足，未能发现移动式不固定的简易钢模具支撑架易变形倾倒，易造成物体打击事故的安全风险；安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不实，安全风险隐患整治不彻底，未发现生产车间监控设备损坏，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

五、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

李登早，男，1966年5月出生，伟鑫公司工作人员，本次事故的死者，违反了公司岗位安全操作规范，在钢模具未放正在支撑架上、未保持稳定的情况下摘掉行车挂钩，导致钢模具支撑架变形倾倒，钢模具从架子上滑落砸到其背部，将其砸趴在地后压在其背部，造成其重伤后经抢救无效死亡，对自身的死亡负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

1.沈美娣，男，1965年1月出生，伟鑫公司实际控制人、总经理，未履行伟鑫公司主要负责人安全生产工作职责，未能落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区环保安监局对其处以罚款的行政处罚。

2.汤甫，男，1976年2月出生，伟鑫公司生产班组长，按照“谁主管、谁负责”的原则，未落实监管职责，未及时发现钢模具放置不正且未稳定的情况下李登早摘钩作业的违规操作。建议由伟鑫公司对汤甫作出公司内部处理。

（三）对事故责任单位的处理建议

伟鑫公司，企业安全生产主体责任落实不到位，对生产作业场所安全管理不到位，未及时发现并阻止员工的违章行为；安全风险辨识不足，未能发现移动式不固定的简易钢模具支撑架易倾倒，易造成物体打击事故的安全风险；安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不实，安全风险隐患整治不彻底，未发现生产车间监控设备损坏，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第（六）项、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由区环保安监局对其处以罚款的行政处罚。

    六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

（一）宿迁市伟鑫预制构件有限公司。一是要认真吸取事故教训，举一反三，深入剖析此次事故原因，开展安全生产隐患排查整治，认真排查整改安全生产工作中存在的问题和隐患，杜绝类似事故再次发生；二是加强安全风险辨识工作，对企业存在的安全风险进行全面、系统地辨识，并根据安全风险特点，制定有效的管控措施。要完善公司安全生产规章制度和操作规程，进一步完善技术、管理措施，明确专门人员负责现场安全管理，及时发现并消除事故隐患；三是加强从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员的安全意识和事故防范能力。

（二）洋河生态旅游产业园。要切实履行属地监管责任，要召开事故警示教育会，向辖区内企业通报该起事故，警示教育其他企业深刻吸取事故教训，进一步督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任。要举一反三，紧盯重点领域、重点部位、关键环节，全面开展安全风险隐患排查整治活动，督促企业加强安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，强化安全隐患整治闭环，坚决遏制各类生产安全事故发生。

（三）经济发展局、环保安监局。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”的要求，进一步落实安全生产监督管理部门职责，加强行业领域安全生产监管工作，持续开展安全风险隐患排查整治活动，有效防范化解各类安全风险，闭环整治安全生产事故隐患，努力防范和最大限度地减少生产安全事故的发生，营造安全稳定的发展环境。

                     宿迁市伟鑫预制构件有限公司

“11·16”物体打击一般事故调查组